Raud lastele: miks pooled vanemad lõpetavad kuuri liiga vara?

Teemad: raud · lapsed · annustamine · imendumine · energia · väsimus

Raud on mineraalaine, mida lapse kasvav organism vajab hemoglobiini tootmiseks – valk punastes verelibledes, mis kannab hapnikku kõikidesse kudedesse. Ilma piisava rauata langeb hapnikutransport, laps väsib kiiremini ja, mis eriti oluline, kannatab aju areng. Rauapuudus lastel on üks levinumaid toitainepuudusi – maailmas kõige levinum toitainete puudujääk ning Eesti eelkooliealiste laste seas esineb seda WHO andmetel 6,5–35,5% lastest.

Lapsevanemad küsivad apteegist üha sagedamini, milline rauasiirup lastele kõige paremini sobib – või kas hoopis anda rauatilku, spreisid või kommikesi ning millistes annustes? Vastus sõltub lapse vanusest, rauatasemest veres ja sellest, kas arst on puuduse diagnoosinud või on küsimus ennetuses.

Miks lastele rauda nii palju vaja on

Raud lastele on eriti kriitiline 0–3-aastases eas, mil aju areneb kiiremini kui kunagi hiljem. Keha kasutab rauda hemoglobiini tootmiseks — valk punastes verelibledes, mis transpordib hapnikku kudedesse. Ilma piisava rauata langeb hapnikutransport, laps väsib kiiremini ja — mis kõige olulisem — kannatab aju areng.

Raud on lapse arengus erilise tähtsusega just sellepärast, et selle puuduse tagajärjed ei ole nähtavad kohe. Aneemia — nähtav väsimus, kahvatus, hingeldus — tekib alles siis, kui rauavarud on pikalt ammendatud. Varjatud rauapuudus mõjutab aju enne, kui hemoglobiin langeb.¹

Raud osaleb müeliini — närvikiude ümbritseva kaitsekesta — moodustamises ja dopamiinisüsteemi töös. Imikueas ja väikelapsepõlves, kui aju areneb kiiremini kui kunagi hiljem, on rauapuudus eriti ohtlik: see võib pärssida mälu, tähelepanu ja õpimisvõimet veel aastaid pärast puuduse likvideerimist.¹

Lisaks on lapsel suhteliselt suurem rauavajadus kui täiskasvanul. Rauapuudus väikelastel tekib kiiremini, sest kiire kasv tähendab pidevalt suurenevat veremahtu ja rohkem hemoglobiini tootmist. 1–3-aastane laps vajab kehakaalu kilogrammi kohta kuni kolm korda rohkem rauda kui täiskasvanu.²

Raud aitab kaasa ka normaalsele energiavahetusele ja immuunsüsteemi tööle — see tähendab, et rauapuudusega laps ei kannata mitte ainult väsimuse all, vaid on ka nakkustele vastuvõtlikum.

Millal alustada rauasiirupiga — ja millal mitte

Raud lapsele siirupina ei ole automaatne valik — see sõltub sellest, miks ja kellele. Siin on kaks täiesti erinevat olukorda, mida aetakse sageli segi.

Raviotstarbeline kasutamine algab arsti diagnoosist. Kui vereanalüüs näitab madalat ferritiini või hemoglobiini, määrab arst konkreetse annuse ja kestuse. Sel juhul ei ole apteegist ostetava toidulisandi annus piisav — raviannus on kordades suurem.

Ennetav kasutamine on põhjendatud riskirühma lastel, kuid ainult pärast arsti nõuannet. Euroopa lastegastroenteroloogia ühing ESPGHAN on seisukohal, et tervetele normaalse sünnikaaluga Euroopa imikutele ei ole üldist rauapreparaadi lisamist vaja — küll aga on see näidustatud konkreetsetele riskirühmadele.¹

Riskirühmad, kellel tasub ferritiini kontrollida varakult:

• Madala sünnikaaluga imikud (alla 2500 g) — nende rauavarud on sünnil väiksemad
• Enneaegsed lapsed — eriti alla 34. rasedusnädala sündinud
• Pikalt ainult rinnaga toidetud imikud ilma rauarikaste lisatoitudeta pärast 6. elukuud
• Kiivad sööjad, kes väldivad liha ja kala
• Lapsed, kes joovad rohkelt lehmapiima — piim pärsib raua imendumist ja täidab kõhu rauavaeselt

Uuringus, kus analüüsiti üle 1300 rauapuudusaneemiaga lapse vanuses 6–23 kuud, selgus, et pikaajaliselt imetatud lastel oli raske aneemia risk 5,7 korda ja madala sünnikaaluga lastel 6,5 korda suurem kui tüüpilise riskiga lastel.³ Need on numbrid, mis räägivad varase kontrollimise kasuks.

Raud imikule siirupina on eriti oluline just 6.–12. elukuu vahel, kui rinnapiim enam rauavajadust ei kata ja lisatoit alles alustab. Rinnapiimas on raud küll kõrge biosaadavusega, kuid kogus ei ole sellises vanuses piisav.

1. Hinda lapse kuulumist riskirühma

   Vaata, kas laps sündis alla 2500 g, on pikalt ainult rinnaga toidetud, joob palju lehmapiima (üle 500 ml päevas) või sööb väga vähe liha ja kala. Kui mõni neist kehtib, on ferritiini kontroll põhjendatud.

2. Lase teha vereanalüüs

   Ferritiin on varaseim rauapuuduse näitaja — see langeb enne hemoglobiini. Hemoglobiini kontrollimisest üksi ei piisa: normaalne hemoglobiin ei tähenda, et rauavarud on korras. Perearst saab analüüsi tellida.

3. Küsi arstilt soovitus preparaadi ja annuse kohta

   Toidulisandi annus ja raviannus erinevad oluliselt. Arst hindab tulemuste põhjal, kas piisab ennetavast kogusest (nt 1–2 mg/kg päevas) või on vaja ravikuuri täisannusega (3–5 mg/kg päevas).

4. Alusta siirupiga ja kontrolli tulemust

   Tavaliselt kontrollitakse vereanalüüsi uuesti 4–6 nädala pärast kuuri algusest. Ferritiin normaliseerub tavaliselt 3–4 kuuga. Kuur ei lõpe siis, kui hemoglobiin normaliseerub — varud peavad samuti täituma.

Oluline: Rauapreparaati ei tohi anda lapsele pikalt ilma kontrolli ja arsti soovituseta. Raud koguneb organismi ja liigne kogus võib olla ohtlik.

Rauasiirupi ja teiste vormide võrdlus lastele

Apteegi riiulil on rauapreparaate mitmel kujul — siirupid, tilgad, spreid, närimiskommid, tabletid. Kõik need ei sobi lastele ühtemoodi hästi ja vorm mõjutab nii taluvust kui ka seda, kas laps preparaadi üldse vastu võtab.

Laste rauasiirup on enamiku lastearstide esmavalik kuni kooliea lõpuni. Põhjus on lihtne: annus on täpselt mõõdetav, maitsega harjumine on kergem kui tableti neelamine ja vedel vorm jõuab kaksteistsõrmiksoolde — peamisse imendumiskohta — kiiremini. Kliinilises uuringus, kus 94 last vanuses 9 kuud kuni 6 aastat said 12 nädalat ferrikraua siirupit, tõusid nii ferritiin kui ka hemoglobiin oluliselt võrreldes platseeboga, kõrvaltoimed olid mõlemas rühmas sarnased.⁵

Tilgad on parim valik imikutele, kes ei suuda veel lusikat kasutada. Tilku tilgutatakse suhu otse pipetist — täpselt nagu D-vitamiini. Sprei sobib lastele, kes preparaati muul kujul vastu ei võta, kuid selle annus on väiksem ja tõsise puuduse raviks ei piisa. Närimiskommid on mugavad vanemale lapsele ennetava toena, kuid raviks jäävad nõrgaks: rauasisaldus on madal ja imendumine ebaühtlane.

Üks praktiline nüanss, mida sageli unustatakse: raud värvib hambaid. See ei ole ohtlik, kuid halb väljanägemine häirib lapsevanemaid. Lahendus on lihtne — anda siirupit kõrrega või süstlaga keele alla, loputada suu pärast veega.

Rauasiirupit võib segada väikese koguse mahla või smuutiga, kui laps maitsest keeldub. Soolase toidu sisse ei sobi — see muudab maitse veelgi ebameeldivamaks ja võib aeglustada imendumist. Mõned lapsevanemad annavad preparaati süstlaga keele alla väikeste kogustena — see on täiesti sobiv meetod, eriti imikutel.

Millal pöörduda tagasi arsti juurde, kui siirup ei toimi? Kui 4–6 nädalaga ferritiin ei tõuse, tuleb kontrollida, kas annus on piisav, kas preparaat on õiges vormis ja kas laps tõesti saab kogu annuse kätte.

Millised rauaühendid imenduvad paremini

Kõik rauapreparaadid ei ole ühesugused. Toimeaine kuju — ehk rauaühend — mõjutab nii imendumist kui ka seedetrakti taluvust. See on põhjus, miks üks siirup tekitab lapsele gaase ja teine mitte, kuigi mõlemad sisaldavad rauda.

Rauapreparaatides kasutatakse peamiselt kolme tüüpi ühendeid.

Raud(II) soolad — ferroossulfaat, -glükonaat, -fumaraat — on klassikalised ja odavad. Need imenduvad hästi, kuid oksüdeeruvad seedetraktis ja tekitavad sagedamini kõhuvalu, iiveldust ja kõhukinnisust. Lastele on need rasked eelkõige siis, kui annus on suur.

Raudbisglütsinaat (raud(II)diglütsinaat, kelaaditud raud) on raud, mis on seotud kahe glütsiini aminohappega. Kelaatstruktuur kaitseb rauda seedetraktis — see ei reageeri toidukomponentidega ega tekita nii palju vabu rauaioone, mis ärritavad limaskesta. Randomiseeritud uuringus lastel vanuses 1–13 aastat andis raudbisglütsinaat paremaid tulemusi ferritiini tõstmisel kui polümaltoos, mõlema annus oli 3 mg/kg päevas 45 päeva jooksul.⁴ Nõgeseekstraktiga siirupid Eesti apteekides kasutavad just seda ühendit.

Raud(III)polümaltoos — tuntud ka kui ferrum polümaltoos — on kolmevalentne raud, mis vabaneb aeglaselt. Seedetrakt talub seda hästi, kõrvaltoimed on minimaalsed. See imendub aga aeglasemalt ning uuringud näitavad, et ferritiini tõstmises jääb see raudbisglütsinaadile alla, eriti lühikese kuuriga.⁴

Raua imendumist mõjutab ka see, kas siirup sisaldab C-vitamiini.. C-vitamiin muudab raud(III) raud(II)-ks — imenduvasse vormi. Mitmetel Eestis saadaolevatel laste rauasiirupitel on C-vitamiin koostises juba sees, mis muudab eraldi juurdeandmise lihtsalt lisaboonuseks.

Praktiline järeldus: kui arst on rauasiirupi määranud, kuid laps ei talu seda hästi — iiveldus, gaasid, kõhuvalu — tasub apteekrilt küsida bisglütsinaadi või polümaltoosi baasil alternatiivi. Vorm on vahetatav, annus jääb samaks.

Rauaannused lastele vanuse järgi

Rauaannused erinevad oluliselt olenevalt sellest, kas tegemist on päevase soovitusliku kogusega toidust või ravikuuriga diagnoositud puuduse korral. Neid ei tohi omavahel segi ajada.

Raud lastele on EFSA soovitustes jagatud vanuserühmade kaupa. Päevane soovituslik kogus (PRI — Population Reference Intake) on kogus, mida laps vajab toidust ja lisanditest kokku tervise säilitamiseks. See on Euroopa Toiduohutusameti EFSA andmetel järgmine:

[annus]

Raviannus diagnoositud puuduse korral on hoopis teistsugune. Kliinilistes uuringutes kasutatakse tavaliselt 3 mg rauda kehakaalu kilogrammi kohta päevas — see on kordades suurem kui ennetav kogus.⁴ Näiteks 10-kilogrammisele imikule tähendab see 30 mg rauda päevas, samal ajal kui toidulisandi pakendil võib kirjas olla 7–11 mg.

See on põhjus, miks apteegist ostmisel tuleb küsida, mida täpselt soovitati — toidulisand ennetuseks või ravikuur arsti suunamisel.

Hoiatus: Rauapreparaadi raviannus lapsele tuleb alati kinnitada arstiga. Üleannustamine ei ole teoreetiline oht — raud on üks väheseid mineraalaineid, mille liig on lastel ohtlik, sest organism ei suuda rauda aktiivselt eritada.

Rauapreparaati ei anta koos lehmapiimaga — kaltsium ja kaseiinivalgud pärsivad imendumist tugevalt. Optimaalne on manustada preparaat söögikordade vahel või kerge C-vitamiinirikka toidu — näiteks apelsinimahla — kõrvale. Kuidas täpselt ajastada raua võtmist päeva jooksul, et maksimaalne kogus imenduks, selgitame rauapreparaatide manustamise juhendis.

Kuuride kestus on teine levinud väärarusaam. Perekooli foorumis ilmneb korduvalt, et vanemad lõpetavad preparaadi andmise, kui hemoglobiin normaliseerub — tavaliselt 4–6 nädalaga. See on liiga vara. Ferritiini — ehk rauavarude — täitmiseks kulub tavaliselt 3–4 kuud täisannusega kuuri. Lühema kuuriga täituvad ainult vererakud, kuid varud jäävad tühjaks ja puudus kordub peagi.

Kuidas anda lapsele rauasiirupit — praktilised nipid

Rauasiirupi manustamine on paljude perede jaoks suurem väljakutse kui preparaadi valimine. Laps keeldub, lükkab lusikaga välja, hakkab nutma — need on tüüpilised perekooli.ee foorumilood. Siin on meetodid, mis päriselt toimivad.

Süstlaga manustamine on imikutel kõige täpsem meetod — tilgutatakse aeglaselt põse sisekülje äärde, mitte otse kurku. Nii jõuab kogu annus kohale ja laps ei lükka seda välja. Paljud vanemad jagavad päevaannuse kaheks — hommikuks ja õhtuks — kui laps ühekorraga kogu kogust vastu ei võta. Apteegis olen märganud, et lapsed, kes on saanud siirupit koos apelsinimahla tilgaga juba esimesest annusest, harjuvad sellega palju kiiremini — maitse muutub tuttavaks juba teiseks-kolmandaks päevaks.

Mida kindlasti vältida:

• Lehmapiim samal ajal — kaltsium blokeerib raua imendumise täielikult. Vahe peaks olema vähemalt 2 tundi.
• Tee ja kohv — tanniinid pärsivad imendumist.
• Täisterateravili samal söögikorral — fütaadid seovad rauda.

Musta väljaheite kohta küsitakse apteegis väga sageli. See on täiesti normaalne ja ohutu — imendumata raud reageerib soolestikus väävliga ja moodustab musta raudsulfiidi. See ei tähenda, et preparaat ei toimi. Kui väljaheide on aga punane või verine, tuleb pöörduda arsti poole — see ei ole rauapreparaadi mõju.

Kui lapsel tekib siirupi võtmisest kõhuvalu või iiveldus, tasub proovida anda preparaati kergema söögiga — mitte täiesti tühja kõhuga, kuid ka mitte raske lõunasöögi järel.

Proviisori kommentaar

Rauasiirupit küsitakse lastele apteegis peaaegu alati kahel põhjusel: arst on soovitanud või lapsevanem on ise foorumist lugenud, et lapse hemoglobiin on alla normi. Mõlemal juhul on esimene küsimus vale — küsitakse, milline siirup, mitte kui suur annus. Minu kogemus apteegis on see, et ligikaudu pooled lapsevanemad ei tea kuurilt lahkudes, mitu nädalat preparaati anda tuleb, ja lõpetavad liiga vara.

Siin on üks fakt, mida pakend ei ütle: toidulisandina müüdavates rauasiirupites on annus tavaliselt 7–14 mg päevas. Diagnoositud rauapuuduse raviannus lapsele on aga 3–5 mg kehakaalu kilogrammi kohta — 10-kilogrammisele lapsele tähendab see 30–50 mg päevas. Need on täiesti erinevad suurusjärgud.

Kolm praktilist soovitust:

• Küsi arstilt ferritiini numbrit, mitte ainult hemoglobiini. Ferritiin alla 12 ng/ml tähendab tühjenenud rauavarusid isegi siis, kui hemoglobiin on normaalne.
• Anna preparaat söögikordade vahel, mitte tühja kõhuga ega piimatoidu kõrvale. Õhtune manustamine enne magamaminekut on sageli kõige lihtsam — ei kattu ühegi söögikorraga.
• Ära lõpeta kuuri ennatlikult. Hemoglobiini normaliseerumine 4–6 nädalaga ei tähenda, et varud on täis. Kuur peaks kestma vähemalt 3 kuud pärast hemoglobiini normaliseerumist.

Oluline: Raudbisglütsinaadi baasil siirupid sobivad lastele hästi ka siis, kui muu raud on põhjustanud kõhukinnisust või gaase — see on esimene vahetusvalik, mida tasub apteekrilt küsida.

Rauasiirup sobib eriti hästi alla 6-aastastele lastele, kellele tablette anda ei saa, ja riskirühma imikutele alates 6. elukuust, kelle ema on pöördunud perearsti poole.

KKK

Millist rauasiirupit lastele anda — Nõgel, Ferrum Lek või muu?

Preparaadi valik sõltub sellest, millist rauaühendit see sisaldab. Nõgeli laste rauasiirup kasutab raudbisglütsinaati, mis imendub hästi ja on seedetraktile leebe. Ferrum Lek (retseptiravim) sisaldab raud(III)hüdroksiidpolümaltoosi — see on samuti hästi talutav, kuid ferritiini tõstab aeglasemalt. Mõlemad sobivad, kuid kui ühega tekib kõhuvalu või gaase, tasub apteekrilt küsida bisglütsinaadi baasil alternatiivi.

Kas rauasiirup kahjustab lapse hambaid?

Raud värvib hambaid, kuid see ei ole püsiv kahjustus — värvus kaob hammaste puhastamisega. Hambaemaili kaitseks soovitame siirupit anda kõrrega või süstlaga keele alla ja loputada suu pärast veega. Hambaarstide kogemus kinnitab, et korrektselt manustatud rauasiirup hambaid ei kahjusta.

Kuidas anda lapsele rauasiirupit, kui ta keeldub?

Imikutele toimib süstlaga manustamine põse sisekülje äärde — annus ei lähe kaduma ega tekita lämbumisohtu. Vanemale lapsele sobib kõrs või siirupi segamine väikese apelsinimahla sisse. Oluline on mitte segada seda piima, jogurti ega pudruga, milles on palju kaltsiumi — see blokeerib imendumise.

Kas rauasiirupit võib anda ilma arsti soovituseta?

Ennetava annusena — jah, kui laps kuulub riskirühma (madal sünnikaal, pikk imetamine ilma lisatoiduta, kiivas sööja). Kuid raviannus diagnoositud puuduse korral on 3–5 korda suurem kui toidulisandi pakendil märgitu ja seda ei tohi ise määrata. Ferritiini kontroll enne preparaadi alustamist on mõistlik igal juhul.

Miks on lapse väljaheide rauasiirupi võtmisel must?

See on täiesti normaalne ja ohutu. Imendumata raud reageerib soolestikus väävliga ja moodustab musta raudsulfiidi — sama protsess toimub ka looduses. Must väljaheide ei tähenda, et raud ei imendu. Kui väljaheide on punane, verine või lapsel on tugev kõhuvalu, pöördu arsti poole.

Kui kaua peab laps rauasiirupit võtma?

Kuur peaks kestma vähemalt 3–4 kuud pärast hemoglobiini normaliseerumist. Levinud viga on lõpetada kuur siis, kui hemoglobiin on normis — ferritiini (rauavarude) täitumine võtab kauem aega. Lühikese kuuriga taastuvad vererakud, kuid varud jäävad tühjaks ja puudus kordub mõne kuuga.

Kas rauasiirupit võib anda koos teiste vitamiinidega?

Enamiku vitamiinidega on see ohutu. C-vitamiin on lausa kasulik — soodustab imendumist. Kaltsiumipreparaate ja D-vitamiini sisaldavaid kaltsiumikombinatsioone tuleks võtta eraldi, vähemalt 2-tunnise vahega. Tsinki ja rauda ei soovitata anda samal ajal — need konkureerivad samades imendumiskanalites.

Allikad

1. Domellöf M, Braegger C, Campoy C et al. Iron requirements of infants and toddlers. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(1):119–129.

2. Aptamil / EFSA. Raud toidus – miks mitmekesine toit on tähtis lapsele. Aptaclub.ee, 2018. Viidatud: EFSA Dietary Reference Values 2017.

3. Joo EY, Kim KY, Kim DH, Lee JE, Kim SK. Iron deficiency anemia in infants and toddlers. Blood Res. 2016;51(4):268–273.

4. Name JJ, Vasconcelos AR, Valzachi Rocha Maluf MC. Iron Bisglycinate Chelate and Polymaltose Iron for the Treatment of Iron Deficiency Anemia: A Pilot Randomized Trial. Curr Pediatr Rev. 2018;14(4):261–268.

5. Zečkanović A, Kavčič M, Prelog T, Šmid A, Jazbec J. Micronized, Microencapsulated Ferric Iron Supplementation in the Form of >Your< Iron Syrup Improves Hemoglobin and Ferritin Levels in Iron-Deficient Children. Nutrients. 2021;13(4).

6. Svensson L, Chmielewski G, Czyzewska E et al. Effect of Low-Dose Iron Supplementation on Early Development in Breastfed Infants. JAMA Pediatr. 2024;178(7):649–656.

7. Mazza GA, Marrazzo S, Gangemi P et al. Oral iron absorption test with ferrous bisglycinate chelate in children with celiac disease. Minerva Pediatr. 2016;71(2):139–143.

Teemad: raud · lapsed · annustamine · imendumine · energia · väsimus